Remplissez en ligne votre questionnaire médical:

GET STARTED

0$

Nous vous remercions, votre formulaire a bien été envoyé.

Identification du patient



Sélection requise

Etape suivante

Représentant légal


Sélection requise

Etape suivante

Etat de santé du patient

État de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous

Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous : 

Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit avec une personne ayant présenté les signes détaillés ci-dessus? Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit avec un cas confirmé d’infection à SARSCoV-2 (COVID 19)? Le patient et l'accompagnant présentent-ils des co-morbidités ? (diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire, hypertension artérielle, asthme, terrain immuno-déprimé, traitement immunosuppresseur, âge > 70 ans…) 

Note: Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.

Sélection requise

Etape suivante

Vos coordonnées


Sélection requise

Etape suivante

Dernière étape


Nous vous remercions de l’attention portée à ce questionnaire.
Merci d’en vérifier l’exactitude.
Si une correction est nécessaire, vous pouvez revenir à l'étape précédente.
Validez ce questionnaire en cliquant sur "Envoyer" en bas de page.

Récapitulatif

Description Information Quantité Prix
Discount :
Total :

Envoyer

Contactez-nous

Retrouvez notre cabinet dentaire Apolline à Sète. Voici les différentes moyens de nous contacter pour prendre rendez-vous avec l’un de nos quatre chirurgiens-dentistes pour vos implants dentaires, notre chirurgien-dentiste omnipraticien et orthodontie ou pour obtenir toute autre information.

Notre adresse :
11 Quai Adolphe Merle, 34200 Sète

Téléphone :
04 67 74 61 62

Horaires du secrétariat :
Lundi, mardi, jeudi, vendredi : 9h – 12h et 14h – 18h
Mercredi : 9h – 12h

Itinéraire pour me rendre au cabinet dentaire Apolline à Sète

  • Pour nous écrire directement, cliquez ici

    Votre nom (requis)

    Votre Email (requis)

    Sujet du message

    Votre message (requis)