Questionnaire COVID-19 à remplir avant chacune de vos visites

Identification du patient

Votre nom

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Votre adresse (numéro et rue)

Code postal

Ville

Profession (facultatif)

Date de naissance

Avec quel praticien avez-vous rendez-vous ?

COVID-19

Avez-vous contracté la maladie COVID-19 ? OuiNon

Avez-vous les symptômes suivants ?

Température supérieure à 38 degrés ? OuiNon

Difficultés respiratoires OuiNon

Sensation de fièvre sans température OuiNon

Fatigue/malaise OuiNon

Toux OuiNon

Courbatures OuiNon

Perte de goût / d'odorat OuiNon

Céphalées/ Maux de tête OuiNon

Diarrhée OuiNon

Date de fin des symptômes