Remplissez le formulaire 1 - Apolline dentiste Sète

Questionnaire médical à remplir avant votre premier rendez-vous

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Identification du patient (1/2)

Prénom

Nom

Sexe

Téléphone

Mail

Sélection requise

Informations médicales

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Lesquels ?

Pour quel problème de santé ?

Nom du médecin traitant (et/ou spécialiste)

Date de votre dernière visite chez votre médecin et/ou spécialiste

Sélection requise

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Antécédents médicaux et chirurgicaux (1/2)

Maladies cardiaques

Hypertension artérielle

Infarctus du myocarde

Date

Cardiopathie congénitale

Pacemaker

Endocardite infectieuse

Prothèse valvulaire cardiaque

Arythmie

Maladies neurologique

Epilepsie

Maladie de Parkinson

Accident Vasculaire Cérébral

Date

Maladies du sang

Hémophilie

Autre trouble de la coagulation

Saignez-vous beaucoup après une coupure

Avez-vous eu des complications hémorragiques après une extraction dentaire ?

Allergies

Allergie aux Pénicillines

Allergie au Latex

Autres allergies (médicaments, aliments, autres …)

Maladies respiratoires

Asthme

B.P.C.O.

Fumez-vous ou avez-vous fumé ?

Nombre de cigarettes / jour

Pendant combien d’années

Fumez-vous encore actuellement ?

J’ai arrêté de fumer en:

Sélection requise

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Historique dentaire

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Quel est le motif de votre consultation ?

Êtes-vous anxieux vis-à-vis des soins dentaires ?

Sélection requise

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Vos dents

Avez-vous des dents extraites ?

Pour quelles raisons ?

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

Comment ont-elles été remplacées ?

Pour quelles raisons n'ont-elles pas été remplacées ?

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?

Lesquelles ?

Avez-vous des dents sensibles au froid ?

Avez-vous des dents sensibles au sucre ?

Avez-vous des dents sensibles aux acides ?

Avez-vous des dents sensibles à la mastication ?

Sélection requise

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Etape précédente

Troubles fonctionnels masticatoires

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?

Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ?

Sélection requise

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Etape précédente

Hygiène dentaire et Soins de gencives

Utilisez-vous une brosse à dent:

Nombre de brossages de dents par jour ?

Utilisez-vous le fil de soie dentaire, le jet dentaire ou les bossettes inter-dentaires ?

Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine/mauvais goût dans la bouche ?

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

Vous avez été traité(e) par chirurgie

Vous avez été traité(e) par médicaments

Vous avez été traité(e) par détartrage

Sélection requise

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Dentisterie esthétique

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

Facultatif

Sélection requise

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Orthodontie

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

Souhaiteriez-vous avoir des informations concernant le redressement de vos dents ?

Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents et que souhaiteriez-vous changer ?

Facultatif

Sélection requise

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Identification du patient (2/2)

Adresse (Numéro et rue)

Code postal + Ville

Profession (facultatif)

Date de naissance

Sélection requise

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Informations pratiques

Avec quel praticien avez-vous rendez-vous ?

Comment avez-vous connu le cabinet ?

Sélection requise

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Etape précédente

COVID-19

Votre état de santé dans les 14 jours précédant le rendez-vous

Avez-vous contracté la maladie COVID-19 ?

Date de fin des symptômes

Température supérieure à 38 degrés

Précisez votre température

Date d'apparition

Difficultés respiratoires

Date d'apparition

Sensation de Fièvre sans température

Date d'apparition

Fatigue/malaise

Date d'apparition

Toux

Date d'apparition

Courbatures

Date d'apparition

Perte de goût / d’odorat

Date d'apparition

Céphalées/ Maux de tête

Date d'apparition

Diarrhée

Date d'apparition

Sélection requise

Etape suivante
Etape précédente

Dernière étape

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Apolline est un cabinet de dentistes et d'un chirurgien-dentiste omnipraticien et orthodontie à Sète. Nos quatre praticiens, Pascale Casanova, Fabrice Costantini, François Cournède et Lucas Arribas, vous reçoivent au 11 Quai Adolphe Merle à Sète du lundi au vendredi. Le secrétariat de notre cabinet dentaire à Sète est ouvert le lundi, mardi, jeudi, vendredi de 9h à 12h et 14h à 18h. Le mercredi le secrétariat des dentistes et du chirurgien-dentiste omnipraticien et orthodontie du cabinet Apolline à Sète est ouvert de 9h à 12h00. L’équipe de chirurgiens-dentistes et notre chirurgien-dentiste omnipraticien et orthodontie pratiquent des spécialités telles que l’orthodontie, la pose de facettes dentaires, les implants dentaires, les prothèses dentaires, la parodontologie ou encore le blanchiment des dents